Skręcenie stawu skokowego

Niespodziewana nierówność terenu, potknięcie, zejście z konia – czasami tylko tyle trzeba, aby nieprawidłowo ustawić stopę i skręcić staw skokowy. Skręcenie kostki jest urazem, który często przydarza się nie tylko sportowcom. Jednocześnie jest to kontuzja najbardziej bagatelizowana, tym samym mało rzetelnie leczona.

Tekst: Barbara Sulińska Foto: Piotr Filipiuk

Staw skokowy – dynamiczny „zawias”

Staw skokowy to dynamiczny staw obciążany podczas każdego ruchu nogą. Jest stawem tzw. zawiasowym ze względu na strukturę swojej budowy. Jego skomplikowaną anatomiczną konstrukcję obejmują kości strzałkowa, piszczelowa i skokowa, które otoczone są ścięgnami, mięśniami i więzadłami, co w efekcie daje silny, ale elastyczny układ. Biomechanicznie istotne są tzw. stabilizatory stawu, czyli więzadła. W stawie skokowym ważne są m.in.: więzadło strzałkowo-skokowe przednie (ATFL), strzałkowo-skokowe tylne (PTFL) i strzałkowo-piętowe (CFL) oraz zapewniający elastyczność 12-centymetrowy więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Rolą tych struktur podczas ruchów jest utrzymanie fizjologicznej pozycji stawu, stanowią swoisty ogranicznik zabezpieczający przed nieprawidłowym ustawieniem.

Uraz skrętny stawu skokowego

Wszystkie struktury anatomiczne posiadają swoją wytrzymałość, uszkodzenie spowodowane przekroczeniem mechanicznej wytrzymałości stawu kończy się jego skręceniem lub zwichnięciem. W przypadku kostki sytuacje niebezpieczne są wtedy, kiedy opieramy stopę na zewnętrznym lub wewnętrznym jej brzegu. Podczas takiego ustawienia w stawie skokowym uszkodzeniu ulegają struktury kostki bocznej (głównie ATFL) – to średnio 85% urazów, struktury kostki przyśrodkowej – 5%, pozostałe 10% to skręcenia, gdy rozerwany zostaje więzozrost piszczelowo-strzałkowy. Skręcenie spowodować może nieznaczne przeciążenie więzadłowe, ale równie dobrze może dojść do ciężkiego urazu głębokich struktur podudzia. Rozmiar uszkodzeń skręcenia kostki ocenia się w trzech stopniach. ]

Objawy i następstwa skręcenia

W pierwszym stopniu dochodzi do niewielkiego naciągnięcia lub naderwania więzadeł, które nie powodują objawów niestabilności. Pojawia się ból i niewielki obrzęk oraz nieznaczne ograniczenie ruchomości stawu. Drugi stopień to częściowe 30-40-procentowe zerwanie włókien więzadłowych, ujawnia się niewielka niestabilność w testach wydolnościowych oraz palpacyjna tkliwość w okolicy więzadła ATFL. Towarzyszy temu bolesność, wyraźny obrzęk i trudności w chodzeniu. W przypadku trzeciego stopnia skręcenia więzadła ulegają całkowitemu rozerwaniu, co powoduje masywny obrzęk, znaczną bolesność i całkowite ograniczenie ruchów w stawie, a podczas badania lekarz stwierdza dodatnie objawy niestabilności stawu.

W większości przypadków skręceń przeciążeniu ulegają więzadła stawowe i torebka stawowa, ale uraz spowodować może również uszkodzenie struktury więzozrostu strzałkowo-piszczelowego. Do jego rozerwania dochodzi podczas forsownej rotacji całej stopy na zewnątrz lub podczas obrotu podudzia przy zablokowanej stopie, co zdarza się w czasie upadku z konia, kiedy stopa uwięźnie w strzemieniu. Naderwanie więzozrostu skutkuje poszerzeniem przestrzeni pomiędzy kostką boczną a kością piszczelową. Na kontrolnym zdjęciu RTG nie widać istotnych zmian, więc ten typ urazu często bywa niezauważany. Dlatego zawsze musimy domagać się wykonania porównawczego zdjęcia drugiej nogi, by móc porównać struktury i nie przeoczyć tego typu kontuzji. Jest to szczególnie istotne, gdy do urazu doszło w sytuacji typu „obrót na zewnątrz stopy przy zablokowanej pięcie”, a noga po urazie jest masywnie obrzęknięta i bolesna od kostki aż do połowy łydki.

Częstym powikłaniem po skręceniu stawu skokowego, zwłaszcza kiedy był niewystarczająco albo w ogóle nie był leczony, jest tzw. niestabilność stawu. Niestabilność opisywana jest jako nawracające skręcenia stawu skokowego lub uczucie „uciekania” stawu; takie częste „podkręcanie kostki” niszczy powierzchnie stawowe, nadmiernie obciąża mięśnie stabilizujące i predysponuje do kolejnych poważniejszych kontuzji.

Bezpośrednia pomoc po urazie

Pomocne są okłady z lodu na bolesną okolicę i jeśli istnieje taka możliwość – ocena kliniczna bezpośrednio po urazie, zanim pojawi się obrzęk, bolesność i obrona mięśniowa. Następnie należy zgłosić się do lekarza, który dokona badania i zaleci ewentualne unieruchomienie i leki. Reguła postępowania po skręceniu, którą kieruje się lekarz, to:

P – protection – czyli zastosowanie łuski gipsowej lub stabilizatora.

R – rest – czyli odpoczynek.

I – ice – zastosowanie chłodzenia do 72 godzin po urazie.

C – compression – czyli opatrunek uciskowo-modelujący.

E – elevation – takie przeciwobrzękowe ułożenie kończyny, aby znajdowała się wyżej od serca.

M – medication – prawidłowa przeciwzapalna i przeciwbólowa farmakoterapia.

M – mobilization – możliwie jak najwcześniejszy ruch.

Leczenie

Prawidłowo wdrożone leczenie oparte jest na dokładnej ocenie klinicznej, manualnych testach wydolności więzadeł oraz badaniach pomocniczych, jak USG (dynamicznym), ewentualnie tomografii komputerowej bądź rezonansie magnetycznym. Pojawia się pytanie, czy jest konieczne stosowanie gipsu i na jak długo, czy można go czymś zastąpić, np. stabilizatorem lub ortezą. W przypadku naciągnięcia (I stopień) wystarczająca jest ochrona stawu do ok. 10 dni. W przypadku uszkodzeń II stopnia lub III stopnia – czas niezbędny do wytworzenia się blizny kolagenowej wynosi 3 tygodnie. Potem jeszcze czas na tzw. modelowanie się blizny to kolejne 3 tygodnie. Łącznie mamy 6 tygodni na wygojenie tkanek miękkich. Dlaczego zatem większość lekarzy standardowo skręconą kostkę wkłada na 2 tygodnie do gipsu? Przecież w I stopniu to zdecydowanie za długo, a dodatkowo nie jest to konieczne, a w III zbyt krótko, aby mogło być jakkolwiek efektywne. Trafne okazać się może w II stopniu – ale leczenie to nie wróżby, tylko dokładnie aplikowane zalecenia.

Postępowanie po skręceniu stawu skokowego

Skręcenie I stopnia wymaga ograniczenia aktywności średnio od 7 do 10 dni, w tym czasie powinien ustąpić obrzęk i bolesność. Przez cały okres należy stosować opatrunek modelująco -uciskowy z bandaża elastycznego, ewentualnie żelowy lub pneumatyczny stabilizator. Dodatkowo korzystnie działa chłodzenie, przeciwbólowe zabiegi fizykoterapeutyczne oraz leki przeciwzapalne i przeciwobrzękowe. Następnie ćwiczenia w poradni rehabilitacyjnej pozwalające odbudować stabilność stawu, co zabezpieczy nas przed nawykowym skręcaniem stawu.

Skręcenia II stopnia wiążą się z koniecznością odciążenia kończyny w stabilizatorze, ortezie lub w łusce gipsowej przez ok. 10-14 dni. W tym czasie wskazana jest weryfikacja procesu gojenia w badaniu USG. Ćwiczenia z fizjoterapeutą zdecydowanie przyspieszają powrót do aktywności, jednak treningi wznowić można nie wcześniej, niż uzyskamy bezbolesny zakres ruchu w stawie, pełną stabilność więzadłową oraz odbudujemy masę i kontrolę mięśniową. Realny i minimalny czas tego procesu to 4 tygodnie.

Skręcenia III stopnia to całkowite rozerwanie więzadeł, a często również więzozrostu piszczelowo-strzałkowego. Taki uraz wymaga ok. 4-tygodniowego unieruchomienia w stabilizatorze lub gipsie podudziowym, a potem do 6 tygodni częściowego odciążenia, np. za pomocą kul. Podobnie jak po skręceniach I i II stopnia nieuniknione są zabiegi fizjoterapeutyczne. Przed podjęciem aktywności treningowej, czyli po ok. 8-10 tygodniach, konieczne jest ultrasonograficzne potwierdzenie wygojenia uszkodzonych struktur więzadłowych oraz brak objawów niestabilności stawu. Wskazana jest również ochrona stawu przy użyciu ortezy lub tapingu medycznego do 14 tygodni po urazie. Zabezpieczenia w formie elastycznych opasek i innych stabilizatorów należy stosować tylko w okresie leczenia, ich późniejsze długotrwałe nieuzasadnione używanie jest niekonieczne, co więcej – może pogarszać funkcjonowanie stawu. Jeśli takie postępowanie okaże się nieskuteczne i nadal utrzymują się objawy funkcjonalnej niestabilności stawu, wówczas zalecane jest rozważenie kontynuacji intensywnego programu rehabilitacji do 6 miesięcy, a następnie ewentualna interwencja chirurgiczna. Na szczęście odsetek operowanych kostek po skręceniu jest nieznaczny. Operacyjne rekonstrukcje uszkodzonych struktur pozwalają odtworzyć bierną stabilizację stawu, a bezpieczny powrót do aktywności następuje średnio po 16 tygodniach.

Shopping Cart
Przewiń do góry